訪問看護が医療保険になる条件
要介護認定を受けている方は、原則として、医療保険ではなく介護保険が優先され、訪問看護も介護保険で行われることになります。
しかし、例外的に医療保険で訪問看護が行われることがあります。
ケアマネージャーさんも、なかなかこのことを知らない方が多いようなので、どういう時に医療保険の訪問看護になるのか、書いていきたいと思います。
たんぽぽクリニックの永井先生は、著書の中で、訪問看護が医療保険の適応になる条件を、「３つの呪文」として書いています。
３つの呪文
①介護保険の認定を受けていない訪問看護の対象者
②要介護認定者のうち、末期の悪性腫瘍など「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する場合
③要介護認定者のうち、急性増悪などのケース
ひとつひとつ見ていきたいと思います。
①に関してですが、要介護認定を受けていなければ、当然のことながら介護保険を使うことはできません。これは、年齢的に介護保険を受けられない方と、該当はしているが申請していない方の二つのケースに分かれます。
40歳未満：どの方でも介護保険は使えません。
40歳以上65歳未満：特定疾患（16疾患）によっては介護保険を使えます。
65歳以上：どの方でも要介護認定を受ければ、介護保険は使えます。
②に関して「厚生労働大臣が定める疾病等」は、以下の疾病です。
末期の悪性腫瘍
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
ハンチントン病
進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン病関連疾患…進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類Ⅲ度以上かつ生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度）
多系統萎縮症…線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライソゾーム病
副腎皮質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群
頸髄損傷
人工呼吸器を使用している状態
③に関しては、医師が特別訪問看護指示を出した場合に当たります。病状の急性増悪時（肺炎になった場合など）、終末期、退院直後に月1回出すことができます。指示日を含めて14日間までの制限があります。気管カニューレ使用と真皮を越える褥瘡（NPUAP分類Ⅲ、Ⅳ度）がある場合は、月2回指示を出せます。この場合は、1か月のうちほとんどが医療保険の訪問看護となります。また、特別訪問看護指示期間中は、原則として週4日以上の訪問看護が必要です。
まとめると、要介護認定を受けていない、末期がんや難病がある、急性増悪時や重度褥瘡で特別訪問看護指示がでている場合は、医療保険による訪問看護になります。
参考資料：たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル（日経BP社）
（投稿者：斉藤 揚三）