在宅医療における糖尿病治療
2016年5月に日本糖尿病学会と日本老年医学会で示された「高齢糖尿病患者の血糖コントロール目標」で画期的だったのは、HbA1cの下限が設定されたことです。
合併症予防のためのコントロール目標はHbA1c 7.0%未満ですが、合併症予防の効果が表れるのは10～15年後なので、余命が15年以内なら意味がなく、逆に厳密な血糖コントロールは低血糖を起こし死亡リスクを上げてしまいます。
患者さんの背景にもよりますが、訪問診療を受けているような患者さんはHbA1c 7～9%くらいのコントロールでちょうどよいのではないかと考えています。7%以下にはしないのがポイントです。
そして薬剤は低血糖のリスクの少ない薬が選択されます。
①ビグアナイド薬
まず、第一選択となるのはメトホルミンです。メトホルミンは、血糖降下作用が高く、心血管イベントを減らし、体重を減らし、低血糖リスクが少なく、食欲抑制効果があり、安価で、癌発生抑制効果も期待されています。副作用としては乳酸アシドーシスが有名ですが、禁忌例（腎機能低下者、高齢者など）にさえ使わなければ、安全と言われています。eGFR30未満では禁忌、eGFR30～45では注意深く使う必要があります。高齢者は腎機能、肝機能の予備能が低下している方が多いので、75歳（あるいは80歳）以上では新規で処方しない方が良いと言われています。下痢の副作用もあります（15.3%）。
②SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬
第二選択となるのは、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬と考えています。SGLT2阻害薬は、尿に糖を捨てる薬です。腎機能が低下している（eGFR45以下）と効果が発揮できません。尿量が増えるため、脱水→脳梗塞に注意が必要です。処方の場合は、もともとの利尿薬を減らすなども必要です。また、尿路感染症の増加にも注意が必要です。利尿効果によるものか心血管イベント予防効果や、さらに腎保護効果も報告されてきているので、エビデンスの集積が待たれます。
DPP-4阻害薬は胆汁排泄型（トラゼンタ、テネリア）の薬剤もあるので、腎機能が悪くても使えます。1日1回の内服薬もあり、副作用が少なく使いやすいですが、血糖を下げる以外の効果が期待できないことが欠点です。
③α-GI
炭水化物の摂取が多い方には、α-GIの追加が考えられます。この薬は糖の吸収を穏やかにし、食後高血糖を改善させる薬です。そのため、食「直前」投与なのが注意点です。服薬アドヒアランスが不良になるのが欠点ですが、これは全ての薬を食直前にまとめてしまえば解決します。
④GLP-1受容体作動薬
皮下注射製剤です。トルリシティという週1回の製剤があるので、自己注射ができない患者さんに、週1回在宅医療で注射するという方法で使えると思います（当院ではまだ使用経験はありません）。DPP-4阻害薬と併用できないのが注意点です。
⑤BOT(Basal supported Oral Therapy)
経口血糖降下薬でコントロールが不良な場合、経口血糖降下薬の内服を続けながら、持効型インスリン製剤（トレシーバ、ランタスXRなど）を1日１回自己注射してもらう方法です。低血糖のリスクが少なく、安全にインスリンを導入できます。
⑥使うべきでない薬
SU薬は低血糖を起こすリスクが高く使うべきではないと考えます。チアゾリジン薬（アクトス）は、インスリン抵抗性を改善させる薬剤ですが、副作用が多く（心不全、浮腫、骨粗鬆症）使うべきではないと考えます。
（投稿者：斉藤 揚三）